Cotización de camiones

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NOMBRE DEL PROPIETARIO DE LA EMPRESA

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TIPO DE EMPRESA

Punto # *

Dirección

Calle *

Dirección Línea 2

Ciudad *

Estado *

Código postal *

Número De Teléfono Primario *

Dirección Del Email *

RADIO UNIDIRECCIONAL *

Limaduras

Federal Filings
State Filings

• DE ASEGURADOS ADICIONALES

• DE RENUNCIAS A LA SUBROGACIÓN

LIMITE DE RESPONSABILIDAD

$750,000
$1,000,000
Other

Si Es Otro, especifique

SEGURO ACTUAL

Yes
No

PÁGINAS DE DECLARACIÓN DE SEGURO PREVIA

CARRERAS DE PÉRDIDAS

CONDUCTOR 1

NOMBRE DEL CONDUCTOR *

Fecha de nacimiento *

LICENCIA ? *

ESTADO DE LICENCIA *

ESTADO CIVIL *

CDL (Y_OR_N) *

CDL YR ISSUED *

SR22 (Y_OR_N) *

CONDUCTOR 2

NOMBRE DEL CONDUCTOR

Fecha de nacimiento

Licencia #

ESTADO DE LICENCIA

ESTADO CIVIL

CDL (Y_OR_N)

CDL YR ISSUED

SR22 (Y_OR_N)

CONDUCTOR 3

NOMBRE DEL CONDUCTOR

Fecha de nacimiento

Licencia #

ESTADO DE LICENCIA

ESTADO CIVIL

CDL (Y_OR_N)

CDL YR ISSUED

SR22 (Y_OR_N)

CONDUCTOR 4

NOMBRE DEL CONDUCTOR

Fecha de nacimiento

Licencia #

ESTADO DE LICENCIA

ESTADO CIVIL

CDL (Y_OR_N)

CDL YR ISSUED

SR22 (Y_OR_N)

CONDUCTOR 5

NOMBRE DEL CONDUCTOR

Fecha de nacimiento

Licencia #

ESTADO DE LICENCIA

ESTADO CIVIL

CDL (Y_OR_N)

CDL YR ISSUED

SR22 (Y_OR_N)

NÚMERO DE VEHÍCULOS

Mercancías transportadas *

Fabricante de ELD

Vehículos

VEHÍCULO 2

año

VEHÍCULO 4

año

VEHÍCULO 5

año

Acoplados

año

¿Su negocio ha estado operando por menos de 3 años? *

¿Hay vehículos en garaje fuera del estado? *

¿Su empresa requiere un cartel de materiales peligrosos? *

¿Su empresa cobra una tarifa por el transporte de pasajeros? *

¿Alguno de los vehículos listados está alquilado o arrendado a otros? *

Si se solicita la cobertura de Auto Contratado, ¿el costo anual de contratación excede $5,000? *

¿Se utiliza algún vehículo para eliminar escombros por un cargo? *

¿Está sujeto al mandato de ELD para la supervisión de horas de servicio? *

¿Tiene un sistema de gestión de flotas basado en la telemática? *

Ingrese el Codigo Validacion Requiendo

Requerido

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